תיקים מרכזיים

פגיה (ניאונטולוגיה) - טיפול לקוי בהפסקות נשימה

​

שיתוק מוחין כתוצאה מטיפול לקוי בהפסקות נשימה על רקע פגות

​

התובעת נולדה בשבוע ה - 31 להריון בניתוח קיסרי (בגלל שליית פתח ומצג עכוז) במשקל 1200 גר'. מצבה לאחר הלידה היה מצוין (אפגר 10) וכל בדיקותיה היו תקינות. מספר שעות לאחר הלידה, תוך כדי הכנסת עירוי לוריד הפסיקה התובעת לפתע לנשום והכחילה. הפסקות נשימה הן תופעה מוכרת ונפוצה אצל פגים בגלל חוסר בשלות של מערכת הנשימה. בדרך כלל הם מתאוששים ממנה מיד, לעתים נדרש סיוע של הנשמה עד אשר הם מסוגלים לנשום בכוחות עצמם באופן סדיר. רופאה תורנית שהיתה במחלקה הנשימה את התובעת באמצעות "אמבו" (מכשיר הנשמה ידני) ומשלא התאוששה הוחלט לחברה למכונת הנשמה. לצורך כך בוצעה אינטובציה (החדרת צינור הנשמה - טובוס - לקנה הנשימה). מצבה של התובעת המשיך להתדרדר. רק כעבור למעלה משעה הוזעק למקום רופא בכיר אשר מצא את התובעת במצב קשה ביותר עם כתמים על העור האופייניים למצב הקרוב למוות. בבדיקתו גילה שצינור ההנשמה הוחדר בטעות לוושט במקום לקנה הנשימה, כך שלמעשה במשך למעלה משעה ההנשמה לא היתה יעילה והתובעת סבלה ממחסור חמור בחמצן. הרופא הבכיר הוציא מיד את הטובוס מהוושט והכניס טובוס חדש לקנה הנשימה. מרגע זה החל מצבה של התובעת להשתפר ואולם כבר נגרם לה נזק מוחי קשה. במהלך בירור התביעה התברר כי הרופאה אשר טיפלה בתובעת כשהפסיקה לנשום היתה רופאה חסרת ניסיון בשנתה הראשונה להתמחות, ולאחר שהחדירה את הטובוס לא ביצעה את הבדיקות הדרושות על מנת לוודא שהטובוס אכן נמצא בקנה הנשימה ולא בוושט כפי שהיתה חייבת לעשות, וזאת חרף העובדה שראתה שמצבה של התובעת לא משתפר גם לאחר חיבורה למכונת ההנשמה. הרופא הבכיר אשר הוזעק הגיע רק לאחר למעלה משעה ורק אז החלה התובעת לקבל חמצן כנדרש. האירוע לא דווח להוריה של התובעת והיא שוחררה מביה"ח מבלי שנערכו לה בדיקות נוירולוגיות לוודא שהכל תקין. במהלך החודשים הראשונים שמו ההורים לב לאיחור בהתפתחותה ורק בגיל חצי שנה לערך התברר להם שהיא סובלת משיתוק מוחין מבלי שאיש דיווח להם על מה שקרה בפגיה. התובעת נותרה למרבה הצער מרותקת לכסא גלגלים ותלויה לחלוטין בעזרת הזולת. 
טענת ההגנה היתה שהנזק המוחי לא נגרם מהעובדה שהטובוס לא היה במקום אלא מעצם העובדה שהתובעת נולדה פגה ומערכת הנשימה שלה לא היתה עדיין בשלה. 

המשפחה פוצתה.